患者詳細資料
陳小明
患者ID: #P12345 | 病歷號: 987654
性別：男
年齡：45歲
聯繫電話：0912-345-678
手術日期：2025/03/15
術後天數：6天
治療類型：射頻消融術 (RFA)
主治醫師：王大明醫師
負責護理師：李芳芳護理師
下次回診：2025/03/22 09:30
當前症狀
疼痛指數
9/10
異常 ↑ 增加
吞嚥困難
6/10
中度 ↑ 小幅增加
頸部腫脹
8/10
異常 ↑ 顯著增加
患者最新報告 (2025/03/21 08:45)：
頸部疼痛昨晚加劇，疼痛藥物效果不佳；吞嚥固體食物困難，需要將食物弄碎；頸部腫脹明顯增加，感覺緊繃且活動受限。昨日開始低度發燒 (37.5°C)。
症狀趨勢
疼痛
吞嚥困難
頸部腫脹
生命體徵
生命體徵圖表 (折線圖)
體溫
心率
血壓
診療記錄
| 日期 | 類型 | 記錄者 | 評估/處置 |
|---|---|---|---|
| 2025/03/20 | 遠距諮詢 | 王大明醫師 |
患者報告吞嚥困難加劇，疼痛控制不佳。視訊檢查頸部腫脹明顯。 處置：調整止痛藥物，建議冰敷緩解腫脹，安排明日回診評估 |
| 2025/03/18 | 電話追蹤 | 李芳芳護理師 |
患者反應疼痛指數5-6分，吞嚥稍有困難但能進食軟食。未發現異常症狀。 處置：確認患者遵醫囑用藥，衛教傷口護理注意事項 |
| 2025/03/15 | 手術記錄 | 王大明醫師 |
進行射頻消融術(RFA)治療甲狀腺結節，手術順利，無立即併發症。 治療範圍：右葉3.5cm結節，左葉2.1cm結節 處置：開立止痛藥物，一週後返診複查 |
| 2025/03/10 | 術前評估 | 王大明醫師 |
檢查甲狀腺結節狀況，評估適合射頻消融術。 檢查：超音波確認結節位置與大小，血液檢查正常 處置：安排3/15進行射頻消融術，術前衛教已完成 |
用藥與治療計畫
當前用藥
| 藥物名稱 | 劑量 | 頻率 | 開始日期 | 說明 |
|---|---|---|---|---|
| 乙醯氨酚 (Acetaminophen) | 500mg | 每6小時一次 | 2025/03/15 | 疼痛控制 |
| 布洛芬 (Ibuprofen) | 400mg | 每8小時一次 | 2025/03/15 | 消炎止痛 |
| 甲狀腺素 (Levothyroxine) | 50μg | 每日一次 | 2025/03/15 | 甲狀腺功能維持 |
治療與復健計畫
當前階段：術後急性期 (0-14天)
- 嚴密監測頸部腫脹、疼痛與吞嚥功能
- 冰敷：每日4-6次，每次15分鐘，減輕腫脹
- 進食：軟質食物為主，避免過熱或過冷食物
- 活動：適度休息，避免劇烈運動和頸部過度活動
- 傷口護理：保持清潔乾燥，避免浸濕
下階段：術後恢復期 (15-30天)
- 逐步增加頸部活動範圍
- 返回正常飲食
- 可考慮溫熱敷促進恢復
- 逐步恢復正常工作和生活
後續追蹤安排
回診
2025/03/22 09:30
遠距諮詢
2025/03/29 14:00